Voornaam(en)

Naam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Geslacht Geslacht *ManVrouw

Burgerlijke Staat

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Huisarts

Verzekering

AB Uitvaartzorg

Heeft u een uitvaartverzekering? Heeft u een uitvaartverzekering? Nee Ja, namelijk

Naam verzekering

Polisnummer

Adres

Telefoonnummer

Ik kies voor een persoonlijke uitvaartbegeleider, namelijk Ik kies voor een persoonlijke uitvaartbegeleider, namelijk Ik kies voor een persoonlijke uitvaartbegeleider, namelijk Ik kies voor de diensten van de uitvaartverzekering.

Naam

Telefoonnummer

Wit u dat er een geestelijke wordt gewaarschuwd? Wit u dat er een geestelijke wordt gewaarschuwd? Nee Ja, namelijk

Naam

Adres en plaats

Telefoonnummer

Behorende tot gemeente en/of parochie

Documenten Documenten Testament Donorcodicil Niet reanimatieverklaring Anders, namelijk

Anders, namelijk

Na mijn overlijden wil ik Na mijn overlijden wil ik Begraven worden Gecremeerd worden Begraven worden op een natuurbegraafplaats Laat ik aan mijn nabestaanden over Anders, namelijk

Anders, namelijk

Opbaren Opbaren Thuis Afscheidshuus Steenwijkerwold Laat ik aan mijn nabestaanden over Rouwcentrum, namelijk

Rouwcentrum, namelijk

Wensen kleding, kist & persoonlijke voorwerpen

Rouwvervoer Rouwvervoer Nee Rouwbus Dragers Rouwauto, kleur: Speciale wens, namelijk

Rouwauto, kleur:

Speciale wens, namelijk

Wensen voor bloemen

Wensen voor muziek

Sprekers tijdens afscheidsdienst Sprekers tijdens afscheidsdienst Nee Laat ik aan de familie over Ja, namelijk

Ja, namelijk